小椋こどもクリニック  インフルエンザ予約 接種予約

★入力した人数によって表示が変わります。
例えば2人分の情報を入力すると、2人一緒に入れる日時のみを表示しますのでご注意ください。

生年月日を西暦8桁半角数字で入力してください。

<生年月日入力例>
2005年2月9日生まれの場合 「20050209」と入力してください。
1990年1月3日生まれの場合 「19900103」と入力してください。

●1人目
診察券番号:
お名前:
生年月日:
初めて受診される方
フリガナ:

●2人目
診察券番号:
お名前:
生年月日:
初めて受診される方
フリガナ:

●3人目
診察券番号:
お名前:
生年月日:
初めて受診される方
フリガナ:

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