渡辺一彦小児科医院 インフルエンザワクチン予約 接種予約

■お名前は漢字で姓と名の間を空けてご記入ください。
■たとえば3名分 記入すると3名が入れる枠のみ表示いたします。
■一回のご予約で3名までしか登録ができませんので、3名以上ご予約される方は一度3名分を予約し終了させてからもう一度予約願います。
■診察券番号がわからない方・新患の方は、0000と入力してください。
■ご家族の方でお子さんの2回目の日に予約希望の方は、お子さんの予約を終了させてから、新たにご家族分を予約してください。

生年月日を西暦8桁半角数字で入力してください。

<生年月日入力例>
2005年2月9日生まれの場合 「20050209」と入力してください。
1990年1月3日生まれの場合 「19900103」と入力してください。

●1人目
診察券番号:
お名前:
生年月日:
初めて受診される方
フリガナ:

●2人目
診察券番号:
お名前:
生年月日:
初めて受診される方
フリガナ:

●3人目
診察券番号:
お名前:
生年月日:
初めて受診される方
フリガナ:

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